La Association Mieux Prescrire es una organización francesa sin ánimo de lucro conformada por médicos y farmacéuticos que nació a finales de los años 70. Tiene como objetivo ofrecer formación continuada sobre medicamentos y estrategias terapéuticas con información fiable, independiente y adaptada a las necesidades de la Atención Primaria .
Cada mes, publican un número de su revista en la que incluyen revisiones actualizadas sobre la efectividad y seguridad de los fármacos, así como reflexiones y posicionamientos sobre las estrategias de las agencias francesas e internacionales de salud en torno a la investigación y regulación de medicamentos. Además, elaboran rankings de los fármacos aprobados durante el año anterior en función de si han demostrado ofrecer, o no, avances de relevancia clínica para el manejo de enfermedades. Desde 2010, cada año, tras revisar cientos de medicamentos, publican la Lista Prescrire de medicamentos a evitar. En esta se incluyen aquellos medicamentos que aconsejan evitar su utilización, bien porque sus riesgos superan a sus beneficios (en ocasiones similares a placebo), bien porque tienen alternativas más seguras o más eficaces.
Hace años que el Grup del Medicament incluye entradas en este Blog sobre las publicaciones de Prescrire, la última en 2021, sobre la Lista Prescrire del mismo año. Si revisamos estas entradas y las comparamos con lo que dice hoy Prescrire, observamos que hay muchas cosas que no han cambiado con el paso del tiempo, pero también hay novedades.
En 2023, Prescrire revisó 121 nuevas autorizaciones de medicamentos para comercialización. Ninguno de ellos ofreció un avance calificado como “mayor” o “importante”, y solo diez representaron un avance notable, la mayoría en el ámbito de la oncología, y ninguno en el ámbito de la Atención Primaria. Ocho de las nuevas autorizaciones fueron calificadas como “No aceptables” por no ofrecer beneficios evidentes, pero sí desventajas reales o potenciales, entre ellos la ampliación de la edad de indicación de dapaglifozina a personas mayores de 10 años, y la indicación de la risperidona para la esquizofrenia. 73 de los medicamentos(el 60%), no ofrecían nada nuevo.
La entrada del blog de hoy se centra principalmente en destacar algunos de los fármacos de la Lista Prescrire de 2024, y algunos aspectos sobre dos de los grupos de fármacos de moda de los últimos años: los inhibidores del transportador SGLT2 (iSGLT2, –glifozinas) y los agonistas de GLP-1 (aGLP-1, -glutidas).
La Lista Prescrire de fármacos a evitar de 2024
Este año la lista Prescrire sale con 105 fármacos que es mejor no prescribir. En la mayor parte de los casos, se trata de fármacos que tienen alternativas con un mejor balance riesgo-beneficio. En otras ocasiones, la opción más prudente es renunciar al tratamiento.
Este año, no se han añadido medicamentos nuevos respecto al año pasado, pero siguen en la lista un número importante de medicamentos autorizados que son más perjudiciales que beneficiosos. Revisamos sus recomendaciones, y en este link tenéis una tabla resumen que hemos confeccionado para los lectores del blog.
Cardiología
- Fibratos: El bezafibrato, el ciprofibrato y el fenofibrato no poseen eficacia demostrada en la prevención de eventos cardiovasculares. Sí se han detectado numerosos efectos adversos, como trastornos cutáneos, hematológicos y renales.El gemfibrozilo es el único que presenta una eficacia demostrada frente a las complicaciones cardiovasculares de la hipercolesterolemia, pero no se debe usar en insuficiencia renal grave.
- Olmesartán: comercializado solo o en combinación con hidroclorotiazida o amlodipino, no es más eficaz que otros ARA-II contra las complicaciones de la hipertensión. Puede causar una enteropatía con diarrea crónica potencialmente grave, hepatitis autoinmune y pérdida de peso. Es mejor elegir losartán o valsartán, que no parecen tener estos efectos adversos.
Dermatología
Finasteride: inhibidor de la 5-alfa reductasa, presenta una eficacia muy modesta contra la calvicie de patrón calvicie masculina, aumentando ligeramente en la coronilla (en torno al 10%), pero sólo durante el tratamiento. Puede causar disfunción sexual (disfunción eréctil, trastornos eyaculatorios, disminución de la libido) ideación suicida, depresión y cáncer de mama. El minoxidil tópico es menos peligroso.
Diabetes
- Gliptinas: (iDPP-4), es decir, alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina. Tienen un perfil de efectos adversos que incluye reacciones de hipersensibilidad graves (hipersensibilidad (anafilaxia y reacciones cutáneas como el síndrome de Stevens-Johnson), infecciones urinarias y del tracto respiratorio superior, pancreatitis, penfigoide ampolloso y obstrucción intestinal.
- Orlistat: sólo tiene un efecto modesto y transitorio sobre el peso: los pacientes perdieron unos 3,5 kg en comparación con placebo en 12-24 meses, sin pruebas de eficacia a largo plazo. Los trastornos gastrointestinales son muy frecuentes. Otros efectos adversos posibles son daño hepático, hiperoxaluria y fracturas óseas en adolescentes. El Orlistat altera la absorción gastrointestinal de muchos nutrientes (vitaminas liposolubles A, D, E y K) y reduce la eficacia de algunos medicamentos (hormonas tiroideas, algunos antiepilépticos).
Digestivo
- Domperidona: Aunque se utilice principalmente como antiemético, es de la familia de otros neurolépticos como la risperidona. Los neurolépticos domperidona, droperidol y metopimazina pueden provocar arritmias y muerte súbita. La domperidona y la metopimazina aumentan el riesgo de ictus isquémico. Estos efectos adversos son inaceptables dados los síntomas que tratan (náuseas y vómitos) y su escasa eficacia. En las situaciones en las que debe usarse un neuroléptico antiemético, la metoclopramida presenta un mejor balance un mejor balance daño-beneficio.
Neurología
- Enfermedad de Alzheimer: los fármacos disponibles a principios de 2024 para la enfermedad de Alzheimer sólo tienen una eficacia mínima y transitoria.
Ninguno de los fármacos disponibles ha demostrado ralentizar la progresión hacia la dependencia, pero todos conllevan un riesgo de efectos adversos mortales y peligrosas interacciones.
En Francia, cuando el sistema nacional de seguridad social dejó de reembolsar los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, no se observó ningún aumento del número de consultas ni en las tasas de exposición a psicofármacos entre los pacientes que anteriormente habían estado expuestos a al menos uno de estos medicamentos retirados de la lista:
- Los inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, galantamina y rivastigmina. Pueden provocar trastornos gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos y alteraciones cardíacas, incluidas trastornos del ritmo y bradicardia, desvanecimiento y síncope.
Reumatología
- Diclofenaco oral: el aceclofenaco oral y el diclofenaco oral causan más efectos adversos cardiovasculares (incluidos infartos de miocardio e insuficiencia cardiaca) y más muertes cardiovasculares que otros AINE igualmente eficaces.
- Cox2: celecoxib, etoricoxib y parecoxib, se han relacionado con un exceso de eventos cardiovasculares (incluidos infartos de miocardio y trombosis) y reacciones cutáneas en comparación con otros AINE igualmente eficaces.
- Relajantes musculares: varios fármacos utilizados como relajantes musculares (metocarbamol, tiocolchicósido y mefenesina) no tienen eficacia probada más allá de la de un placebo, pero exponen a los pacientes al riesgo de sufrir graves efectos adversos. Un analgésico eficaz es una mejor opción, con el paracetamol como primera opción, a la dosis adecuada, o ibuprofeno o naproxeno como alternativas.
- Osteoporosis: No se conoce ningún tratamiento farmacológico satisfactorio para la “pérdida ósea”.
- Denosumab tiene una eficacia muy modesta en la prevención de fracturas osteoporóticas y ninguna eficacia para la “pérdida ósea” durante el cáncer de próstata. Este anticuerpo monoclonal conlleva un número desproporcionado de efectos adversos, como dolor de espalda, muscular y óseo, múltiples fracturas tras la interrupción del fármaco, osteonecrosis, disfunción inmunitaria e infecciones graves (incluida la endocarditis) debido a sus efectos inmunosupresores
- Romosozumab está autorizado para la osteoporosis grave en mujeres posmenopáusicas, sobre la base de un ensayo en varios miles de mujeres que demostró un riesgo de fracturas clínicas ligeramente inferior al del ácido alendrónico. Se debe sopesar frente a un posible aumento del riesgo cardiovascular, con mayor mortalidad entre las pacientes de 75 años o más mayores.
Cuando las medidas no farmacológicas, más los suplementos de calcio y vitamina D son insuficientemente eficaces, el ácido alendrónico, o el raloxifeno como alternativa, tienen un mejor perfil en la reducción de la incidencia de fracturas clínicas.
- Capsaicina parches: autorizado en forma de parche para el dolor neuropático, es apenas más eficaz que el placebo, pero puede provocar irritación, dolor intenso y quemaduras de segundo grado.
Psiquiatría
- Citalopram, escitalopram: son los ISRS que exponen a una mayor incidencia de prolongación del QT, torsade de pointes, taquicardia y muerte súbita, así como a peores resultados en caso de sobredosis.
- Duloxetina, venlafaxina: además de provocar los efectos adversos clásicos de los antidepresivos ISRS, conllevan un riesgo adicional de trastornos cardiacos debido a su actividad noradrenérgica, incluyendo HTA, taquicardia, arritmias y prolongación del intervalo QT. Hay que destacar que la sobredosis de venlafaxina se asocia a un alto riesgo de parada cardiaca. La duloxetina también puede causar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con efectos cutáneos graves, incluido el síndrome de Stevens-Johnson.
Neumología
- Ambroxol, Bromhexina: estos mucolíticos autorizados para la reducción de la viscosidad de las secreciones mucosas en procesos catarrales y gripales, no tienen una eficacia demostrada más allá de la de un placebo. Sin embargo, conllevan un riesgo de reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas graves, a veces mortales, como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
- Descongestionantes, las -fedrinas/efrinas: Los descongestionantes orales o nasales son vasoconstrictores simpaticomiméticos. Pueden provocar trastornos cardiovasculares graves e incluso mortales (crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares y arritmias, incluida la fibrilación auricular), así como colitis isquémica y neuropatía óptica isquémica. Estos efectos adversos son inaceptables en el caso de medicamentos indicados para síntomas leves y de rápida resolución, como los asociados al resfriado común.
Las -glifozinas (iSGLT2)
Las -glifozinas llevan años entrando y saliendo de la Lista Prescrire. 2021 fue el último año en que se incluyeron en la lista, y la retiraron en 2022 aludiendo a que, a pesar de que el balance riesgo-beneficio en las complicaciones de la DM1 y 2 son desfavorables, ha surgido evidencia limitada sobre algunos beneficios que podrían aportar. Aun así, Prescrire aclaró que, aunque retiraban este grupo de fármacos de su lista de fármacos a evitar, aún no estaba claro qué pacientes iban a alcanzar un beneficio real con su uso.
La dapaglifozina (Prescrire International. Dapagliflozin (FORXIGA°) in chronic heart failure with preserved ejection fraction.2024 ; 33(258) : 97)
- En pacientes con ERC moderada o severa podría reducir la mortalidad por todas las causas, aunque la variable principal del estudio realizado era una variable combinada de diferentes desenlaces.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con disnea NYHA III a pesar de tratamiento óptimo, sean diabéticos o no, podría reducir en un 2.5% la incidencia de complicaciones graves de la insuficiencia cardiaca. Aún no hay evidencia robusta sobre si reduce o no la mortalidad. La variable primaria era una variable combinada que incluía mortalidad cardiovascular e ingreso por descompensación. Sí se observó una disminución estadísticamente significativa del 1,6% en mortalidad por todas las causas.
- Desde 2023 la EMA ha aprobado su indicación también en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. En este caso, la variable principal también era una variable combinada que mostró una mejoría con la dapaglifozina a expensas de menos ingresos por IC. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad por todas las causas respecto a placebo. Se estudiaron también indicadores de calidad de vida usando una escala del 0-100, lo que supone una relevancia clínica incierta.
- La canaglifozina podría reducir, en pacientes con nefropatía diabética, la progresión de la ERC en estadios finales de la enfermedad tras 3 años de tratamiento. Como contraparte, el riesgo de cetoacidosis aumenta.
Sin embargo, Prescrire recuerda que todas las glifozinas tienen un perfil de efectos adversos importantes, incluyendo infecciones urogenitales, gangrena de Fournier, cetoacidosis y posiblemente un aumento en las amputaciones de extremidades distales (Main changes in the 2022 update. Prescrire International. 2022 ; 31 (234) : 52)
Las -glutidas (aGLP1)
En julio de 2023, el Comité de Farmacovigilancia Europeo (por sus siglas en inglés, PRAC), revisó la relación entre el uso de agonistas de GLP-1 y los pensamientos suicidas o de autolesiones. La mayor parte de los ensayos clínicos que evaluaron liraglutida o semaglutida en pacientes obesos excluyeron a pacientes con historia de depresión o comportamiento suicida y, aun así, se observó un aumento en la ideación e intentos suicidas en pacientes con liraglutida. Aparentemente, este efecto es mayor en pacientes obesos que pacientes diabéticos, por la predisposición basal aumentada en el primer grupo. En muchos ensayos de seguridad, los pacientes con antecedentes de depresión mayor o comportamiento suicida fueron excluidos por lo que pudieron subestimar el riesgo de depresión e ideación suicida.
A finales de 2023, en los documentos europeos de información sobre los productos conteniendo aGLP-1 no mencionaban este efecto adverso, mientras que en los estadounidenses sí indican que se deben monitorizar a los pacientes que toman aGLP1 sobre síntomas de depresión o ideación suicida y suspenderlos si aparecen.
Grup del Medicament
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